Gradering ernst van OSA bij kinderen
Uitgangsvraag
Hoe dient de ernst van OSA bij kinderen gegradeerd te worden?
Aanbeveling
Beschouw bij kinderen een oAHI van 1-5/uur als mild afwijkend, van > 5-10 als matig afwijkend en > 10/uur als ernstig afwijkend.
Weeg voor een definitief oordeel of er sprake is van een milde, matige of ernstige OSA de volgende punten mee:
- ernst van de klinische klachten tijdens slaap zoals toegenomen (hoorbare) ademarbeid, intrekkingen, snurken en apneus
- ernst van de klinische klachten overdag;
- de diepte van desaturaties;
- de hoogte van het pCO2 gehalte en de duur van een verhoogde pCO2;
- de hoogte van de BE en het actueel bicarbonaat
- kwaliteit van slaap (waaronder aantal arousals)
- kwaliteit van leven
- aanwezige cardiovasculaire co-morbiditeit
Beoordeling van pediatrisch OSA en PSG bij neonaten en jonge zuigelingen dient plaats te vinden in gespecialiseerde centra met veel ervaring in deze leeftijdsgroep.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Pediatrisch OSA is onderdeel van een spectrum van ademhalingsstoornissen in slaap, variërend van benigne snurken, verhoogde bovenste luchtweg weerstand (upper airway resistance syndrome), obstructieve hypoventilatie tot OSA. In alle hierboven beschreven richtlijnen wordt de klasse 1 PSG als belangrijkste diagnosticum en gouden standaard voor het diagnosticeren van pediatrisch OSA aangemerkt waarbij de oAHI als belangrijkste parameter wordt aangewezen.
Om de ernst van OSA te bepalen kan puur getalsmatig naar de uitslagen van de polysomnografie gekeken worden. Afhankelijk van de uitgebreidheid van het aantal gemeten parameters tijdens de polysomnografie zal er meer of minder gerapporteerd kunnen worden.
Naast de oAHI zijn andere parameters van belang om de ernst van OSA te bepalen: periodes van paradoxale ademhaling, de diepte van de desaturaties (echter: een lage oAHI kan gepaard gaan met diepe desaturaties en een hoge oAHI kan gepaard gaan met milde desaturaties), de hartslag variabiliteit, de peak end tidal CO2, het actueel bicarbonaat, de BE en daarnaast de slaapkwaliteit waaronder het aantal arousals. Daarnaast kan bij kinderen sprake zijn van langdurige weinig frequente hypopneus waardoor er een relatief lage oAHI wordt gescoord. Hierbij kunnen het saturatieprofiel, het bepalen van de duur van verhoogde CO2 en de kwaliteit van slaap behulpzaam zijn en meewegen in het vaststellen van de ernst van de obstructieve ademhaling in de slaap. Ook kunnen er als gevolg van de obstructieve ademhaling in slaap centrale apneus optreden waarbij het aantal en de duur van de centrale apneus meegenomen moeten worden in de totale beoordeling.
Alle richtlijnen gebruiken hoofdzakelijk de obstructieve Apnoe/Hypopnoe index (oAHI) (aantal obstructieve apnoes en hypopnoes per uur) als belangrijkste uitkomstmaat die onderscheid maakt tussen mild, matig en ernstig OSA. Er is geen uniforme classificatie, maar over het algemeen worden de volgende waardes aanhouden: oAHI 1-5 milde OSA, oAHI 5-10, matig OSA en oAHI> 10 ernstige OSA. In module Preoperatief onderzoek bij kinderen met OSA wordt ingegaan op de cardiovasculaire comorbiditeit. Hier worden met name veranderingen gerapporteerd bij een AHI > 5/uur en een AHI > 10 uur. Het is daarom aannemelijk om deze afkappunten te gebruiken voor de definitie van matige en ernstige OSA.
Het is niet altijd evident dat de parameters, gemeten middels de PSG een directe correlatie hebben met de ernst van de klachten en de impact van deze klachten op de kwaliteit van leven. Zo kan het zijn dat twee patiënten met vergelijkbare PSG-waardes een heel ander klinisch beeld en andere ernst van klachten hebben, met verschillende respons op behandeling. Anderzijds kan een patiënt met getalsmatig weinig afwijkingen op de PSG toch een klinisch ernstig beeld van OSA laten zien. Zo bleek in de CHAT studie in een subpopulatie van 5-9 jarigen met milde obstructieve klachten dat de score op de Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ) vragenlijst een betere correlatie had met OSA gerelateerde neurocognitieve klachten, slaperigheid overdag en ziekte specifieke kwaliteit van leven dan de parameters, gemeten met PSG (Rosen, 2015). Het incorporeren van een gerichte vragenlijst/ anamnese is bijdragend om de ernst van de OSA bij kinderen beter in te schatten.
Daarnaast lijken er, conform de situatie bij volwassen OSA, verschillende fenotypen van OSA te onderscheiden bij kinderen (in de leeftijd van 3-14 jaar op basis van cluster analyses), elk met hun eigen klinische presentatie en ernst. Dat wil zeggen dat pediatrisch OSA, uitgedrukt in AHI, verschillende fenotypes kan geven met verschillende gradaties in slaperigheid overdag, neurocognitieve en cardiovasculaire morbiditeit (Wu, 2019). De drie clusters die in de studie van Wu (2019) Worden geïdentificeerd zijn: 1. een overdag slaperige groep, 2. een hyperactieve groep en 3. een minimaal symptomatische groep. Tevens zijn er subpopulaties te identificeren met typische fenotypes. Zo hebben adolescenten een klinische presentatie die meer op die van volwassen OSA lijkt; kinderen met ernstig overgewicht hebben een grotere kans op cardiovasculaire en metabole morbiditeit en een minder gunstige respons op een adenotonsillectomie (Siriwardhana, 2020). In de toekomst zouden biomarkers mogelijk een rol kunnen spelen in het identificeren van patiënten met ernstiger OSA en verhoogd risico op OSA gerelateerde comorbiditeiten (Kheirandish-Gozal, 2017).
Binnen de kindergeneeskunde nemen neonaten en zuigelingen een aparte positie in als het gaat om obstructieve ademhaling stoornissen. Neonaten en zuigelingen hebben ten opzichte van oudere kinderen een sterk veranderd slaappatroon waarbij er sprake is van een andere slaaparchitectuur met relatief veel REM slaap. Vanaf de geboorte tot het eerste levensjaar vinden grote veranderingen plaats in de slaapcyclus en slaaparchitectuur. Op deze leeftijd komen apnoes (centrale, obstructieve en gemengde apneus en obstructieve hypopneus) voor als onderdeel van de normale slaap, en kan het heel lastig zijn om de PSG adequaat te interpreteren, in het bijzonder bij jonge zuigelingen (< 6 maanden) (Kaditis, 2016). Beoordeling van PSG bij zuigelingen dient dan ook te gebeuren in gespecialiseerde centra met veel ervaring in deze leeftijdsgroep.
Een diagnose milde, matige of ernstige OSA wordt dus uiteindelijk niet alleen genomen op basis van de numerieke oAHI maar daarbij zal tevens gekeken moeten worden ook afhankelijk van de leeftijd en de onderliggende comorbiditeit naar:
- ernst van de klinische klachten tijdens slaap zoals toegenomen (hoorbare) ademarbeid, intrekkingen, snurken en apneus
- ernst van de klinische klachten overdag;
- voedingsproblematiek;
- de groei en ontwikkeling van het kind;
- de diepte en het aantal desaturaties;
- de hoogte van het p CO2 gehalte en de duur van een verhoogde p CO2;
- de hoogte van de BE en het actueel bicarbonaat
- kwaliteit van slaap (waaronder duur REM slaap en het aantal arousals)
- kwaliteit van leven
- aanwezige cardiovasculaire co-morbiditeit
Al deze factoren zullen samengenomen moeten worden in de beoordeling van de individuele patiënt om zo te komen tot een gradatie mild, matig of ernstig OSA.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Het ligt voor de hand dat het voor zowel behandelaars als voor patiënten en hun verzorgers essentieel is dat er een adequate inschatting van de ernst van de pediatrisch OSA mogelijk is. De beoordelend arts/ het beoordelende centrum zal daarom alle hierboven genoemde factoren moeten meewegen om tot een juist oordeel te komen. Voor wat betreft jonge zuigelingen is het van belang dat een beoordeling alleen gebeurt in centra met speciale expertise in deze leeftijdsgroep. Het is belangrijk om naast alle factoren die een rol spelen in de gradering van OSA ook aandacht te hebben voor hoe ouders en kinderen hun klachten zelf ervaren en welke invloed de klachten op hun kwaliteit van leven hebben.
Kosten (middelenbeslag)
De klinische PSG blijft de gouden standaard en het belangrijkste diagnosticum om enerzijds pediatrisch OSA te diagnosticeren en anderzijds een eerste inschatting van de ernst te maken. De bijkomende factoren die van belang zijn voor de bepaling van de ernst van de OSA zijn wat kosten betreft niet veel bijdragend ten opzichte van de relatief dure PSG.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Zoals eerder vermeld is de PSG een duur en schaars middel in de beoordeling van pediatrisch OSA. Deze zal dan ook beperkt ingezet kunnen worden voor patiënten met hoog risico en patiënten met ernstige of persisterende klachten. Het vroegtijdig identificeren van deze hoog risicopatiënten door identificatie van fenotypes, subpopulaties en biomarkers kan in de toekomst van toegevoegde waarde zijn.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De (klinische) PSG blijft de gouden standaard en het belangrijkste diagnosticum om enerzijds pediatrisch OSA te diagnosticeren en anderzijds een eerste inschatting van de ernst te maken. Echter zijn de AHI waardes zoals die verkregen worden met de PSG niet een op een te vertalen naar de mate van (klinische) ernst van pediatrisch OSA. Er moeten naast de AHI meerdere klinische parameters meegewogen worden om uiteindelijk tot een gewogen bepaling van de ernst van de pediatrisch OSA te komen. Er lijkt sprake van verschillende fenotypen (3 clusters) en subpopulaties van pediatrisch OSA met een verschillende klinische presentatie en ernst. Binnen de groep jonge zuigelingen kan het gezien de sterk veranderde slaaparchitectuur erg lastig zijn de PSG adequaat te interpreteren.
Onderbouwing
Achtergrond
Traditioneel zijn veel studies gedaan bij kinderen waarbij gebruik is gemaakt van criteria van OSA bij volwassenen. Echter, de laatste jaren komt er steeds meer bewijs dat milde vormen van ademhalingsstoornissen tijdens slaap en snurken grote klinische consequenties kunnen hebben. Een groot verschil tussen kinderen en volwassenen met OSA is dat kinderen langere periodes kunnen hebben van partiële luchtwegobstructie tijdens slaap, vaak zonder het optreden van arousals of dalen van de saturatie, maar wel met een verhoging van het kooldioxide gehalte of met een toegenomen ademarbeid. Partiële bovenste luchtwegobstructie leidende tot ‘Upper airway resistance syndrome’ kan onderschat worden indien alleen de oAHI (obstructieve Apnoe/hypopnoe index) gebruikt wordt om het aantal apneus te diagnosticeren. “Upper airway resistance syndrome” moet dan ook gezien worden als een aparte diagnose in het spectrum van bovenste luchtwegobstructie.
Conclusies
Not applicable.
Samenvatting literatuur
Description of studies
Savini (2019) reviewed the literature considering risk factors, clinical manifestations, and basic and advances assessment of paediatric obstructive sleep apnoea. For the assessment of pediatric OSA they report an OSA severity scale that is proposed by the Canadian Brouillette group, using the McGill Oximetry Score. The severity scale is based on apnea/hypopnea index (AHI) and number of desaturations.
Pamula (2017) developed a clinical practice guideline for paediatric respiratory and sleep practitioners containing best practice recommendations for conducting paediatric sleep studies in Australia and New Zealand. The guideline is applicable for children up to 18 years old. At the end of the guideline, Pamula (2017) provides a commonly used classification of OSA severity, based on number of obstructive apnea/hypopnea index (OAHI) events per hour of sleep.
Working group of Chinese guidelines for the diagnosis and treatment of childhood OSA (2020) developed guidelines to standardize and provide scientific evidence for the clinical diagnosis and treatment concerning pediatric OSA in China. The guidelines developed are applicable for children aged 1 to 18 years with obstructive sleep apnea related to adenoid and/or tonsil hypertrophy or obesity. The guideline recommends to grade severity of OSA on PSG findings, not on the basis of tonsil size. An overview of diagnostic thresholds for pediatric OSA from different countries is provided.
Gouthro (2022) reviews risk factors and management options for pediatric obstructive sleep apnea. For the assessment of pediatric OSA they report OSA severity based on AHI, from another study from Schwengel (2014). No specific age group is determined.
Results
Table 1 shows the different classifications used in the included studies. Severity of OSA is divided into mild, moderate, severe, and extreme severe. All included studies determine OSA severity based on AHI/OAHI, and some studies use some additional measures.
Table 1. Classifications OSA severity
|
Review, study or guideline |
Mild |
Moderate |
Severe |
Extreme severe |
|
Guideline China (Working group of Chinese guidelines for the diagnosis and treatment of childhood OSA, 2020) |
||||
|
American Academy of Sleep Medicine (AASM), 2014 |
OAHI: ≥1 |
- |
- |
- |
|
European Respiratory Society (ERS), 2017 |
OAHI: ≥1-5 |
OAHI: > 5-10 |
OAHI: > 10 |
- |
|
Australian Sleep Association, 2014 |
OAHI: ≥1.2-5 |
OAHI: ≥5-10 |
OAHI: ≥10-30 |
OAHI: ≥30 |
|
American Society of Anesthesiologists, 2014 |
AHI: 1-5 |
AHI: 6-10 |
AHI: > 10 |
- |
|
Editorial Board of Chinese Journal of Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2007 |
AHI: ≥5-10 or OAI: ≥1-5, LSaO2: 0.85-0.91 |
AHI: > 10-20 or OAI: > 5-10, LSaO2:0.75-0.84 |
AHI: > 20 or OAI: > 10, LSaO2: < 0.75 |
- |
|
Review: Savini, 2019 |
||||
|
Canadian Brouilette group using the McGill Oximetry Score |
AHI: 1-4 At least 3 clusters of desaturation < 90% |
AHI: 5-9 At least 3 clusters of desaturation < 85% |
AHI: ≥10 At least 3 clusters of desaturation < 80% |
- |
|
Review: Pamula, 2017 |
||||
|
Australasian Sleep Association clinical practice guidelines |
OAHI 1-≤5 events/hour of sleep |
OAHI 5-≤10 events/hour of sleep |
OAHI > 10 events/hour of sleep |
- |
|
Study: Gouthro, 2022 (from: Schwengel, 2014) |
||||
|
|
AHI 1-4.9 events/hour |
AHI 5-9.9 events/hour |
AHI > 9 events/hour |
- |
|
Study: Guilleminault, 1975 |
||||
|
|
Apnea + hypoapnea: 1-5 events/hour |
Apnea + hypoapnea: 5-24 events/hour |
Apnea + hypoapnea: > 24 events/hour |
- |
|
Study: Sheldon, 2005 |
||||
|
|
AHI: 1-4 |
AHI: 5-10 |
AHI: > 10 |
- |
|
Desaturation: 86-91 |
Desaturation: 76-85 |
Desaturation: ≤75 |
- |
|
|
Peak end tidal CO2: > 53 |
Peak end tidal CO2: > 60 |
Peak end tidal CO2: > 65 |
- |
|
|
End tital CO2 %Total sleep time: 10-24 |
End tital CO2 %Total sleep time: 25-49 |
End tital CO2 %Total sleep time: ≥50 |
- |
|
|
Arousals/hour with EEG: > 11 |
Arousals/hour with EEG: > 11 |
Arousals/hour with EEG: > 11 |
- |
|
|
Guideline: New Zealand, 2006 |
||||
|
|
Apnea index: 1-4 events/hour |
Apnea index: 5-9 events/hour |
Apnea index: > 10 events/hour |
- |
|
Desaturation associated with obstruction: nadir 87-91% |
Desaturation associated with obstruction: nadir 76-85% |
Desaturation associated with obstruction: nadir < 75% |
- |
|
|
Hypoventilation: 10-24% total sleep time |
Hypoventilation: 25-49% total sleep time |
Hypoventilation: > 50% total sleep time |
- |
|
|
Study: Goroza, 2009 |
||||
|
|
AHI: 5-15 events/hour |
AHI: 16-30 events/hour |
AHI: > 30 events/hour |
- |
|
Desaturations: 81-90% |
Desaturations: 71-80% |
Desaturations: < 71% |
- |
|
Level of evidence of the literature
Not applicable.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
How can mild, moderate, or severe OSA be defined in children?
|
P (Patients) |
Children (0-18 years) with OSA |
|
I (Intervention) |
Classifications (cut-off values) of mild, moderate, and severe OSA |
|
C (Comparison) |
Not applicable |
|
O (Outcome) |
Not applicable |
Relevant outcome measures
Not applicable.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com), TRIP database, Cochrane, G-I-N database, NICE guidelines, Google Scholar, and Chat GPT were searched with relevant search terms from 2012 until 20 April 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 171 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews and guidelines about classifications of mild, moderate, and severe OSA in children with OSA. Sixteen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, eleven studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and five studies were included.
Results
Five studies were included in update of the analysis of the literature. An overview of different classification systems is given in the summary of the literature. Due to the design of the studies included, risk of bias and GRADE assessment were not performed.
Referenties
- Rosen CL, Wang R, Taylor HG, Marcus CL, Katz ES, Paruthi S, Arens R, Muzumdar H, Garetz SL, Mitchell RB, Jones D, Weng J, Ellenberg S, Redline S, Chervin RD. Utility of symptoms to predict treatment outcomes in obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics. 2015 Mar;135(3):e662-71. doi: 10.1542/peds.2014-3099. Epub 2015 Feb 9. Erratum in: Pediatrics. 2016 Apr;137(4): PMID: 25667240; PMCID: PMC4338327.
- Goroza E, Sagy M, Sagy N, Bock K. Severity assessment of obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) in pediatric patients. Clin Pediatr (Phila). 2009 Jun;48(5):528-33. doi: 10.1177/0009922809332584. Epub 2009 Feb 27. PMID: 19252104.
- Gouthro K, Slowik JM. Pediatric Obstructive Sleep Apnea. 2023 May 1. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan. PMID: 32491542.
- Guilleminault C, Pelayo R, Clerk A, Leger D, Bocian RC. Home nasal continuous positive airway pressure in infants with sleep-disordered breathing. J Pediatr. 1995 Dec;127(6):905-12. doi: 10.1016/s0022-3476(95)70026-9. PMID: 8523187.
- Kheirandish-Gozal L, Gozal D. Pediatric OSA Syndrome Morbidity Biomarkers: The Hunt Is Finally On! Chest. 2017 Feb;151(2):500-506. doi: 10.1016/j.chest.2016.09.026. Epub 2016 Oct 6. PMID: 27720883; PMCID: PMC5310114.
- Obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome and obesity hypoventilation syndrome in over 16s. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2021 Aug 20. PMID: 34613677.
- Pamula Y, Nixon GM, Edwards E, Teng A, Verginis N, Davey MJ, Waters K, Suresh S, Twiss J, Tai A. Australasian Sleep Association clinical practice guidelines for performing sleep studies in children. Sleep Med. 2017 Aug;36 Suppl 1:S23-S42. doi: 10.1016/j.sleep.2017.03.020. PMID: 28648225.
- PSNZ (2006)New Zealand Guidelines Group Obstructive sleep apnea syndrome in children 2006
- Savini S, Ciorba A, Bianchini C, Stomeo F, Corazzi V, Vicini C, Pelucchi S. Assessment of obstructive sleep apnoea (OSA) in children: an update. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2019 Oct;39(5):289-297. doi: 10.14639/0392-100X-N0262. PMID: 31708576; PMCID: PMC6843580.
- Siriwardhana LS, Nixon GM, Horne RSC, Edwards BA. Journey towards a personalised medicine approach for OSA: Can a similar approach to adult OSA be applied to paediatric OSA? Paediatr Respir Rev. 2020 Nov;36:128-135. doi: 10.1016/j.prrv.2020.01.002. Epub 2020 Feb 14. PMID: 32217050.
- Sleep Studies for Clinical Indications during the First Year of Life: Infants Are Not Small Children. Athanasios Kaditis, David Gozal. Children (Basel) 2022 Apr 7;9(4):523. doi: 10.3390/children9040523.
- Working group of Chinese guidelines for the diagnosis and treatment of childhood OSA;; Subspecialty Group of Pediatrics, Society of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, Chinese Medical Association;; Subspecialty Group of Respiratory Diseases, Society of Pediatrics, Chinese Medical Association;; Society of Pediatric Surgery, Chinese Medical Association;; Editorial Board of Chinese Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery. Chinese guideline for the diagnosis and treatment of childhood obstructive sleep apnea (2020). World J Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2021 Jul 3;7(3):201-220. doi: 10.1016/j.wjorl.2021.04.005. PMID: 34430828; PMCID: PMC8356108.
Evidence tabellen
Evidence tables
Niet van toepassing.
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Brockmann PE, Alonso-Álvarez ML, Gozal D. Diagnosing Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome in Children: Past, Present, and Future. Arch Bronconeumol (Engl Ed). 2018 Jun;54(6):303-305. English, Spanish. doi: 10.1016/j.arbres.2018.01.002. Epub 2018 Feb 13. PMID: 29422340. |
No classification/cut-off values |
|
Brockmann PE, Schaefer C, Poets A, Poets CF, Urschitz MS. Diagnosis of obstructive sleep apnea in children: a systematic review. Sleep Med Rev. 2013 Oct;17(5):331-40. doi: 10.1016/j.smrv.2012.08.004. Epub 2013 Jan 30. PMID: 23375659. |
No classification/cut-off values |
|
Brooks DM, Brooks LJ. Reevaluating Norms for Childhood Obstructive Sleep Apnea. J Clin Sleep Med. 2019 Nov 15;15(11):1557-1558. doi: 10.5664/jcsm.8066. PMID: 31739843; PMCID: PMC6853409. |
No classification/cut-off values, heritability
|
|
Hauk L. AAP releases guideline on diagnosis and management of acute bacterial sinusitis in children one to 18 years of age. Am Fam Physician. 2014 Apr 15;89(8):676-81. PMID: 24784128. |
No classification/cut-off values |
|
Ishman SL, Maturo S, Schwartz S, McKenna M, Baldassari CM, Bergeron M, Chernobilsky B, Ehsan Z, Gagnon L, Liu YC, Smith DF, Stanley J, Zalzal H, Dhepyasuwan N. Expert Consensus Statement: Management of Pediatric Persistent Obstructive Sleep Apnea After Adenotonsillectomy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2023 Feb;168(2):115-130. doi: 10.1002/ohn.159. PMID: 36757810; PMCID: PMC10105630. |
No classification/cut-off values |
|
Kaditis AG, Alonso Alvarez ML, Boudewyns A, Alexopoulos EI, Ersu R, Joosten K, Larramona H, Miano S, Narang I, Trang H, Tsaoussoglou M, Vandenbussche N, Villa MP, Van Waardenburg D, Weber S, Verhulst S. Obstructive sleep disordered breathing in 2- to 18-year-old children: diagnosis and management. Eur Respir J. 2016 Jan;47(1):69-94. doi: 10.1183/13993003.00385-2015. Epub 2015 Nov 5. PMID: 26541535. |
Obstructive sleep disordered breathing |
|
Krzeski A, Burghard M. Obstructive sleep disordered breathing in children - an important problem in the light of current European guidelines. Otolaryngol Pol. 2018 Jun 29;72(5):9-16. doi: 10.5604/01.3001.0012.1570. PMID: 30460910. |
No classification/cut-off values, SDB |
|
Maturo, Stephen C., et al. "Pediatric Obstructive Sleep Apnea Syndrome: Guidelines, Evidence, and Nuance." Otolaryngology–Head and Neck Surgery 149 (2013): P31-P31. |
No full-text available. |
|
Roland PS, Rosenfeld RM, Brooks LJ, Friedman NR, Jones J, Kim TW, Kuhar S, Mitchell RB, Seidman MD, Sheldon SH, Jones S, Robertson P; American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery Foundation. Clinical practice guideline: Polysomnography for sleep-disordered breathing prior to tonsillectomy in children. Otolaryngol Head Neck Surg. 2011 Jul;145(1 Suppl):S1-15. doi: 10.1177/0194599811409837. Epub 2011 Jun 15. PMID: 21676944. |
Definition of severe OSA (AHI + saturation) only |
|
Rubinstein, Benjamin J., and Cristina M. Baldassari. "An update on the management of pediatric obstructive sleep apnea." Current Treatment Options in Pediatrics 1 (2015): 211-223. |
Only mentioning most used classification system based on AHI values in abstract |
|
Trosman I. Childhood obstructive sleep apnea syndrome: a review of the 2012 American Academy of Pediatrics guidelines. Pediatr Ann. 2013 Oct;42(10):195-9. doi: 10.3928/00904481-20130924-09. PMID: 24126981. |
No classification/cut-off values |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 16-04-2024
Laatst geautoriseerd : 16-04-2024
Geplande herbeoordeling : 16-04-2029
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pediatrisch OSA.
Werkgroep
- dr. B. (Bas) Pullens (voorzitter), NVKNO, kno-arts (Erasmus MC)
- dr. M.A.J. (Marjolein) van Looij, NVKNO, kno-arts (OLVG)
- drs. C.C.A.F.M. (Christianne) Veugen, NVKNO, AIOS kno (UMCG)
- F.H. (Frea) Kruisinga, NVK, algemeen kinderarts (Amsterdam UMC)
- E.M. (Esther) Dias, NVA, anesthesioloog (Máxima Medisch Centrum)
- dr. J.W. (Jitske) Nolte, NVMKA, MKA-chirurg (Amsterdam UMC)
- E.C. (Esen) Doganer, Stichting Kind en Ziekenhuis, patiëntvertegenwoordiger, tijdelijk vervangen door:
- Anne Swinkels, Stichting Kind en Ziekenhuis (maart 2023 – augustus 2023)
- Marjolein Jager, Stichting Kind en Ziekenhuis (vanaf september 2023)
- T. (Tanja) Mast, Apneuvereniging, patiëntvertegenwoordiger
Klankbordgroep
- drs. W.J.D.M. (Wilma) van Beers, NVvO, orthodontist (tot mei 2023)
- drs. P.C.M. (Petra) Zuurbier, NVvO, orthodontist (vanaf mei 2023)
Met dank aan
- Prof. dr. K.F.M. (Koen) Joosten, kinderarts-intensivist (Erasmus MC)
Met ondersteuning van
- dr. A. (Anja) van der Hout, adviseur Kennisinstituut (vanaf september 2022)
- drs. E.R.L. (Evie) Verweg, junior adviseur Kennisinstituut (vanaf november 2022)
- dr. I. (Iris) Duif, adviseur Kennisinstituut (tot september 2022)
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Pullens |
KNO arts Erasmus MC |
Voorzitter werkgroep landelijke kwaliteitsregistratie Amandeloperaties (die zal een landelijke registratie over amandeloperaties opzetten). Daarnaast voorzitter van de “educational committee” van de Europese kinderKNO vereniging ESPO |
Presentatie tegen vergoeding (sprekersfee) bij Smith & Nephew over coblatie-operaties bij amandelen |
Exclusie bij beslissingen over module aangaande coblatie-operaties bij amandelen. |
|
Veugen |
AIOS Keel-, Neus-, en Oorheelkunde UMCG |
- PhD kandidaat KNO St. Antonius Ziekenhuis/UMCU (onbetaald) - Lid Kerngroep slaapgeneeskunde van de KNO-vereniging |
Promotieonderzoek op het gebied van OSA bij volwassenen, deels gefinancierd door de industrie. Dit gaat echter om OSA bij volwassenen, derhalve hebben zij geen belang in de adviezen die voortvloeien uit de richtlijn pediatrisch OSA. |
Geen restricties |
|
Van Looij |
KNO-arts, somnoloog OLVG |
- Voorzitter Commissie Kwaliteit en Accreditatie SVNL (onbetaald) - Lid richtlijncommissie ESRS - Lid Bestuur SVNL, a.i. voorzitter (onbetaald) - Lid Commissie PrevENT, KNO-vereniging (onbetaald, vacatiegelden) - Adviserend arts voor DEKRA Certification B.V. (incidenteel) - Lid klankbordgroep van de themagroep slaapgeneeskunde van de KNO-vereniging. - Plaatsvervangend opleider van de AIOS en HAIO’s |
Geen |
Geen restricties. Niet de verwachting dat DEKRA Certification B.V. belang heeft bij product. |
|
Dias |
Anesthesioloog Máxima Medisch Centrum |
Geen |
- Sprekersfee (Johnson en Johnson) voor praatjes die niet relateren aan OSA bij kinderen - Principal investigator van Multi-Centre Clinical Trial (PREPARATION) - Wil een onderzoek opzetten naar post-operatief beloop van kinderen met obesitas en bariatrische chirurgie. |
Geen restricties |
|
Nolte |
MKA-chirurg Amsterdam UMC en Schisisteam Amsterdam |
Bestuur Nederlandse Vereniging voor Schisis en Craniofaciale Afwijkingen (NVSCA, penningmeester, onbetaald) |
Geen |
Geen restricties |
|
Kruisinga |
Algemeen kinderarts |
Geen |
Wetenschappelijk onderzoek OSA bij kinderen waaronder: diagnostische instrumenten |
Geen restricties |
|
Mast |
Medewerker ApneuVereniging t.a.v. apneu bij kinderen en t.a.v. de Löwenstein |
- Afdelingssecretaresse Thoraxcentrum Enschede (betaald) - Secretaresse hartrevalidatie bij het Thoraxcentrum |
Geen |
Geen restricties |
|
Doganer |
Junior projectmanager/ beleidsmedewerker Stichting Kind en Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Swinkels |
Junior projectmanager/ beleidsmedewerker Stichting Kind en Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Jager |
Junior beleids- en projectmedewerker Stichting Kind en Ziekenhuis |
Begeleider C bij Sherpa, betaald (3 contracturen). |
Geen |
Geen restricties |
|
Zuurbier |
- Orthodontist, deels eigenaar praktijk orthodontisten Heemstede -Orthodontist, staflid afdeling orthodontie, ACTA |
Lid wetenschappelijke commissie van de NVTS |
Geen |
Geen restricties |
|
Van Beers |
Recent met pensioen, voorheen praktijkhouder orthodontisten praktijk |
- Vice voorzitter College Tandheelkundig Specialisten - Lid VICO, visitatiecommissie orthodontisten - Lid Consilium orthodontiae - Lid LOP - Lid verantwoordingsorgaan tandarts pensioenfonds (betaald), - Zelfstandig gevestigd mediator - Ombudspersoon voor Volt Europa - Waarnemer zzp (betaald) |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door inbreng van De Apneu Vereniging en Stichting Kind en Ziekenhuis in de knelpuntenanalyse en afgevaardigden van De Apneu Vereniging en Stichting Kind en Ziekenhuis in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Kind en Ziekenhuis en de Apneuvereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Gradering ernst van OSA bij kinderen |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (> 40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met pediatrisch OSA. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule (NVKNO, 2013) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door De Apneu Vereniging en Stichting Kind en Ziekenhuis. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de NVKNO, NVA, NVK en Apneuvereniging voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.