Medicamenteuze behandeling pOME
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van antibiotica, corticosteroïd neusspray en decongestiva ten opzichte van een afwachtend beleid bij kinderen met persisterende otitis media met effusie (pOME)?
Aanbeveling
Geef geen antibiotica, decongestiva of corticosteroïd neusspray als behandeling voor pOME.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek verricht naar de plaats van antibiotica, corticosteroïd neusspray en decongestiva ten opzichte van een afwachtend beleid bij kinderen met persisterende otitis media met effusie (pOME). Resolutie van OME werd gedefinieerd als cruciale uitkomstmaat en gebruiksgemak werd als belangrijke uitkomstmaat gedefinieerd. Gezien de multifactoriële aard van (p)OME is de vraag of medicamenteuze behandeling effectief kan zijn in de behandeling van (een van deze) factoren.
Van OME is bekend dat het veel voorkomt en vaak ook spontaan weer verdwijnt. Bij snel spontaan herstel is medisch handelen dan ook niet nodig. Hoewel niet in alle studies expliciet gedefinieerd, is het aannemelijk dat in de geïncludeerde studies alleen patiënten zijn geïncludeerd met een persisterende OME omdat alleen dan medische hulp wordt gevraagd. De oorzaak van OME bij kinderen is multifactorieel, anatomisch en infectieus. Een verminderde functie van de buis van Eustachius speelt bij het ontstaan van OME een duidelijke rol. Recidiverende bovenste luchtweginfectie en een vergroot adenoïd dragen daaraan bij.
Op basis van de gevonden literatuur lijkt er geen sterk bewijs te zijn voor een positief effect van antibiotica, corticosteroïd neusspray, of decongestiva op de resolutie van OME. Voor corticosteroïd neusspray en decongestiva is geen bewijs gevonden voor enig verschil in effect op resolutie van OME ten opzichte van een afwachtend beleid (Relatief Risico; RR 0.93, 95% Betrouwbaarheidsinterval; BI 0.65 tot 1.33 en RR 1.14, 95% BI: 0.96 tot 1.37 respectievelijk). De studies die deze effecten lieten zien hadden beperkingen, waaronder onduidelijkheden in de randomisatie procedure of een gebrek aan blindering. Daarbij doorkruisen de 95% betrouwbaarheidsintervallen de grenzen voor klinische besluitvorming, waardoor het onduidelijk is waar het daadwerkelijk effect ligt. Als gevolg is de bewijskracht voor het effect van corticosteroïd neusspray en decongestiva op resolutie van OME respectievelijk zeer laag en laag.
Het gevonden bewijs suggereert een mogelijk positief effect van antibiotica op resolutie van OME op de korte termijn, 2 tot 3 maanden (RR: 1.93, 95% BI 1.41 tot 2.64). Ook op de langere termijn, meer dan 6 maanden, laat het review van Venekamp (2016) een mogelijk positief effect zien van antibiotica (RR: 1.75, 95% BI 1.41 tot 2.18). Hierbij moet rekening worden gehouden met het feit dat er op langere termijn ook een grote kans is op natuurlijk herstel (ook bij een afwachtend beleid). De gevonden relatieve risico’s dienen met zorg te worden geïnterpreteerd aangezien er veel onduidelijkheid is over de opzet van de uitgevoerde studies (risico op bias). Ook is de omvang van de studiearmen niet voldoende om een sterke uitspraak te kunnen doen (n = 257 en n = 227). De bewijskracht voor het gevonden effect is laag. Ook op andere uitkomstmaten, zoals gehoorverlies of taal-spraak ontwikkeling laat het review van Venekamp (2016) geen positieve effecten zien van een medicamenteus beleid. Het gesuggereerde mogelijke effect van orale antibiotica op resolutie van OME, dient altijd afgewogen te worden tegen de welbekende nadelen van antibiotica zoals kans op resistentie en bijwerkingen zoals, overgeven, diarree en huiduitslag.
Voor de uitkomstmaat gebruiksgemak is geen bewijs gevonden, maar omdat er geen sterk bewijs is voor effectiviteit van de drie middelen, speelt gebruiksgemak geen rol voor de uiteindelijke aanbeveling.
In de onderzochte studies zijn steeds kinderen met onderliggende aandoeningen zoals palotoschisis of immuunstoornissen uitgesloten. Het zou kunnen dat bijvoorbeeld er bij kinderen met immuunstoornissen eerder gekozen wordt voor antibiotica. Bij kinderen met palatoschisis zal mogelijk eerder worden overgegaan op het plaatsen van trommelvliesbuisjes.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Ouders van kinderen met OME willen een zo snel mogelijk herstel van pOME gezien de bijbehorende klachten en mogelijk negatieve effecten op gedrag, ontwikkeling, taal/spraak. Er is echter geen sterk bewijs voor een effect van medicamenteuze behandeling op het verloop van de ziekte. Wel zijn er voor het kind mogelijke nadelen (bijwerkingen, resistentie), die een negatief effect kunnen hebben op de kwaliteit van leven van het kind.
Wanneer kinderen de KNO-arts bezoeken voor de behandeling van pOME ligt het voor de hand om de mogelijkheden tot chirurgisch ingrijpen (zie module: Trommelvliesbuisjes bij pOME te bespreken met de ouders. Medicamenteuze behandeling, speelt in de behandelkeuze een ondergeschikte rol in de tweede lijn.
Kosten (middelenbeslag)
Kosten spelen naar verwachting geen relevante rol bij een eventuele keuze voor en medicamenteus beleid bij pOME. Hoewel een afwachtend beleid geen extra kosten met zich meebrengt, zijn corticosteroïd neusspray, decongestiva en antibiotica ook tegen lage kosten beschikbaar.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De drie middelen zijn over het algemeen gemakkelijk (op recept) verkrijgbaar, dit beschikbaarheid van middelen speelt dan ook geen rol in de aanbeveling. Het huidige beleid bij pOME is om niet medicamenteus te behandelen, hierin worden dan ook geen implementatieproblemen verwacht
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Het gevonden bewijs laat geen effect zien van decongestiva en corticosteroïd neusspray op resolutie van OME. Voor antibiotica is een mogelijk korte termijn effect gevonden, echter wegen deze eventuele voordelen van antibiotica niet op tegen de nadelen (resistentie, gastro-intestinale klachten etc.). De werkgroep is van mening dat er geen rol is weggelegd voor antibiotica, decongestiva of corticosteroïd neusspray in de behandeling van pOME.
Onderbouwing
Achtergrond
Een persisterende otitis media (pOME) kan medicamenteus op verschillende manieren worden behandeld. Behandeling van pOME wordt zowel in de eerste als in de tweede lijn behandeld. De werkgroep heeft gekeken naar de voor- en nadelen van medicamenteuze behandeling in vergelijking met een afwachtend beleid. Als medicamenteuze behandeling hebben wij ons beperkt tot de meest gangbare therapieën: antibiotica, corticosteroïd neusspray en decongestiva (xylometazoline neusspray).
Conclusies
Resolution of OME - Antibiotics
|
Low GRADE |
Children with OME treated with oral antibiotics may be more likely to have complete resolution at two to three months compared with placebo, no treatment, or unproven therapies.
Source: Ardehali (2008), Chen (2013), Marchisio (1998), Podoshin (1990), Safak (2001), Schwartz (1982) |
Resolution of OME - Nasal corticosteroids
|
Low GRADE |
Nasal corticosteroids may result in little to no difference in resolution of OME when compared with watchful waiting in children with OME.
Source: Rahmati (2017), Williamson (2009) |
Resolution of OME - Decongestants
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of decongestants on resolution when compared with watchful waiting with OME.
Source: Dusdieker (1985), Fabian (1986) |
Ease of use
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the ease of use of antibiotics, decongestants, or nasal corticosteroids as treatment for pOME in children.
Source: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Antibiotics
Venekamp (2016) performed a Cochrane systematic review to assess the benefits and harms of oral antibiotics in children up to 18 years with otitis media with effusion (OME). The criteria for inclusion involved RCTs comparing oral antibiotics to placebo, no treatment, or unproven therapies for children aged 18 years or younger, diagnosed with unilateral or bilateral OME. Exclusion criteria encompassed quasi- and cluster-RCTs, and cross-over trials where data from the first phase were unavailable. Furthermore, the study excluded children with certain conditions such as chronic suppurative otitis media, known immunodeficiency, Down syndrome, or craniofacial anomalies. In the case of intervention, all types and courses of oral antibiotics were considered, while the control group comprised placebo, no treatment, or therapies with unproven effectiveness (e.g., antihistamines, decongestants, mucolytics, and intranasal corticosteroids). Studies that compared one antibiotic with another were also excluded from the review. Although the setting comprised community, primary care, secondary care and tertiary care, most trials (72%) were performed in secondary care.
Comprehensive searches in various databases and additional sources were conducted, covering trials up to 14 April 2016. In total, 25 RCTs were included in the review. PICO. Six studies met our PICO and were therefore included in this guideline (Ardehali, 2008; Chen, 2013; Marchisio, 1998; Podoshin, 1990; Safak, 2001; Schwartz, 1982). Nineteen studies were not considered relevant because they assessed interventions or outcomes that did not match with the predefined PICO. Complete resolution of OME at two to three months post- randomization was reported in these six studies, involving 523 randomized children; 484 (93%) were included in the analysis.
Nasal corticosteroids
Rahmati (2017) performed a randomized controlled trial to compare the effectiveness of mometasone nasal spray and montulekast in treatment of otitis media. Children were recruited from a hospital in Iran. Inclusion criteria were: children aged 2-6 years, with a definite diagnosis of OME with symptoms and examination. Children were either randomized to inhalation of momethasone, 1 puff in each nostril for 1 month (n = 40) or no treatment (n = 44). Baseline characteristics were similar across the groups. Children received the treatment for one month, after which tympanometry was performed. Improvement (either partial or complete) of OME was reported as an outcome. It is not clear how improvement is defined in the study.
Simpson (2011) performed a Cochrane systematic review to examine evidence for treating children with hearing loss associated with OME with systemic or topical intranasal steroids.
Two of the twelve studies included in the review focused on topical internasal steroids (Shapiro 1982; Williamson 2009). The trial by Shapiro (1982) was executed in children with eustachian tube dysfunction (instead of pOME) and therefore not considered relevant for the purpose of this guideline. It was decided to extract data from the individual paper by Williamson (2009), instead of using data from the systematic review as this was the only study in the systematic review that was considered relevant.
Williamson (2009) performed a randomized controlled trial to determine the clinical effectiveness of topical momethasone in children with bilateral otitis media with effusion. Children were recruited from 76 medical research general practices throughout the UK. Children aged 4 – 11 years old, with at least one prior episode of ear-related problems and failing tympanometric screening (B, B or B C2 types using a modified Jerger classification, i.e., confirming bilateral OME) in both ears, two times in three months, were eligible to participate. In total, 217 children were included in the analysis. Of these children, 105 were randomized to the intervention (mometasone furoate 50 μg in each nostril once a day for 3 months) and 112 children were randomized to a placebo nose spray. Baseline characteristics were similar across groups. The study was double-blinded. Adherence to both the intervention and placebo treatment were closely monitored. Outcomes were assessed at 1 month, 3 months and 9 months. Loss to follow-up was equally distributed across both groups. Resolution of OME was defined as the primary outcome. Secondary outcomes included the percentage of children with hearing loss and the duration of hearing loss.
Decongestants
Griffin (2011) performed a Cochrane systematic review to assess the benefits and harms of antihistamine, decongestant (oral and/or nasal), or combination therapy in treating children with otitis media with effusion (OME). The inclusion criteria involved randomized controlled trials (RCTs) evaluating children aged 18 years or under with a diagnosis of OME. The review specifically excluded studies on acute otitis media, anatomical deformities, and other chronic immunocompromised states. The intervention of interest was the use of oral or nasal decongestant and/or antihistamine compared to no medication or placebo.
Comprehensive searches in various databases and additional sources were conducted, covering trials up to 1 February 2011. In total, sixteen RCTs were included in the review. Two studies met our PICO and were therefore included in this guideline (Dusdieker, 1985; Fabian, 1986). Fourteen studies were not considered relevant because they assessed interventions or outcomes that did not match with the predefined PICO (e.g., antihistamines). Complete resolution of OME at one to three months post- randomization was reported as cure or no cure in two studies, involving 238 randomized children.
Results
Antibiotics
Resolution of OME
Six studies reported the outcome Resolution of OME in systematic review of Venekamp (2016) (Ardehali, 2008; Chen, 2013; Marchisio, 1998; Podoshin, 1990; Safak, 2001; Schwartz, 1982). The results were pooled in a meta-analysis. The pooled number of patients with resolution of OME at 2 to 3 months in the antibiotics group was 137/257 (53%), compared to 56/227 (25%) in the control group. This resulted in a pooled relative risk ratio (RR) of 1.93 (95% CI 1.41 to 2.64), in favor of the antibiotics group (Figure 1). This was considered as a clinically relevant difference.
Figure 1. Forest plot showing the comparison between oral antibiotics relative to placebo, no treatment or therapy of unproven effectiveness, for the outcome complete resolution of OME at 2 to 3 months.
Z: p-value of overall effect; df: degrees of freedom; I2; statistical heterogeneity; CI: confidence interval.
Ease of use
None of the included studies reported the outcome ease of use.
Nasal corticosteroids
Resolution of OME
Two studies reported the outcome resolution of OME (Rahmati, 2017; Williamson, 2009).
Rahmati (2017) and Williamson (2009) reported resolution of OME at 1-3 months follow-up.
The results were pooled in a meta-analysis. The pooled number of children with resolution in the nasal corticosteroids group was 83/126 (65.9%), compared to 76/130 (58.5%) in the control group. The pooled RR was 1.14 (95% CI: 0.96 to 1.37), in favor of nasal corticosteroids (Figure 3). This was not considered clinically relevant.
Williamson (2009) also reported resolution at 9 months follow-up. At 9 months follow-up, the number of children with resolution in the nasal corticosteroids group was 40/72 (55.6%), compared to 47/72 (65.3%) in the control group (Figure 3). The RR was 0.85 (95% CI: 0.65 to 1.11). This was not considered clinically relevant.
Figure 3. Forest plot showing the comparison between nasal corticosteroids compared to control, for the outcome resolution of OME.
Z: p-value of overall effect; df: degrees of freedom; I2; statistical heterogeneity; CI: confidence interval.
Ease of use
None of the included studies reported the outcomes duration of hearing loss or ease of use.
Decongestants
Resolution of OME
Two studies reported the outcome Resolution of OME in the systematic review of Griffin (2011) (Dusdieker, 1985; Fabian, 1986). The results were pooled in a meta-analysis. The pooled number of patients with resolution of OME at 1 to 3 months in the decongestants group was 45/133 (34%), compared to 32/83 (39%) in the control group. This resulted in a pooled relative risk ratio (RR) of 0.93 (95% CI 0.65 to 1.33) in favor of the decongestants group (Figure 2). This was not considered as a clinically relevant difference.
Figure 2. Forest plot showing the comparison between decongestants relative to placebo or no treatment, for the outcome resolution of OME at 1 to 3 months.
Z: p-value of overall effect; df: degrees of freedom; I2; statistical heterogeneity; CI: confidence interval.
Ease of use
None of the included studies reported the outcome ease of use.
Level of evidence of the literature
Resolution of OME - Antibiotics
The level of evidence regarding the outcome measure resolution of OME was retrieved from RCTs and therefore started high. The level of evidence was downgraded by two levels because of study limitations, including unclear or no allocation concealment and lack of blinding (-1 risk of bias) and low number of included patients (-1 imprecision). The final level of evidence was graded low.
Resolution of OME - Nasal corticosteroids
The level of evidence regarding the outcome measure resolution of OME was retrieved from RCTs and therefore started high. The level of evidence was downgraded by two levels because of study limitations including lack of blinding in some studies (-1 risk of bias); and the 95% confidence intervals crossing the boundaries of clinical decision making (-1 imprecision). The final level of evidence was graded low.
Resolution of OME - Decongestants
The level of evidence regarding the outcome measure resolution of OME was retrieved from RCTs and therefore started high. The level of evidence was downgraded by 3 levels because of unclear allocation concealment (-1 risk of bias); conflicting results (-1 inconsistency); and a low number of included patients (-1 imprecision). The final level of evidence was graded very low.
Ease of use
The level of evidence for the outcome measure ease of use could not be graded as it was not reported in the included studies.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the favorable and unfavorable effects of antibiotics, nasal corticosteroids, and decongestants compared with watchful waiting in children (0-18 years) with (persistent) otitis media with effusion (OME)?
P: Children with persistent otitis media with effusion (0 – 18 years)
I: Antibiotics, nasal corticosteroids, decongestants
C: Watchful waiting
O: Resolution of OME, ease of use
Relevant outcome measures
The guideline development group considered level of resolution of OME as a critical outcome measure for decision making; and ease of use as an important outcome measure for decision making.
A priori, the guideline development group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The guideline development group defined a threshold of 25% as a minimal clinically (patient) important difference for dichotomous outcomes (RR < 0.80 and RR > 1.25) and a 10% difference for continuous outcomes.
Search and select (Methods)
On May 15, 2023, the databases Embase.com and Ovid/Medline were systematically searched for systematic reviews, RCTs (and observational studies) on antibiotics, nasal corticosteroids, or decongestants in children with pOME. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 219 unique hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews and randomized controlled trials comparing the effect of either antibiotics, nasal corticosteroids, or decongestants with watchful waiting, on one of the predefined outcomes in children (0-18 years) with (persistent) otitis media with effusion. In total, 33 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 29 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and four studies were included.
Results
Three systematic reviews and one randomized controlled trial were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Ardehali MM, Seraj JM, Asiabar MK, Adibi H. The possible role of gastroesophageal reflux disease in children suffering from chronic otitis media with effusion. Acta Medica Iranica 2008;46(1):33-7.
- Chen, K., Wu, X., Jiang, G., Du, J., & Jiang, H. (2013). Low dose macrolide administration for long term is effective for otitis media with effusion in children. Auris Nasus Larynx, 40(1), 46-50.
- Dusdieker, L. B., Smith, G., Booth, B. M., Woodhead, J. C., & Milavetz, G. (1985). The long-term outcome of nonsuppurative otitis media with effusion. Clinical pediatrics, 24(4), 181-186.
- Fabian, P., Lönnerholm, G., Jerrmark-Tera, I. B., Kleberg, A., & Melander, H. (1986). Effects and adverse effects of decongestants in otosalpingitis. Lakartidningen, 83(42), 3508-3513.
- Griffin, G., Flynn, C. A., Bailey, R. E., & Schultz, J. K. (2006). Antihistamines and/or decongestants for otitis media with effusion (OME) in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, (4).
- Marchisio, P., Principi, N., Passali, D., Salpietro, D. C., Boschi, G., Chetri, G., ... & Cupido, G. (1998). Epidemiology and treatment of otitis media with effusion in children in the first year of primary school. Acta oto-laryngologica, 118(4), 557-562.
- Podoshin, L., Fradis, M., Ben-David, Y., & Faraggi, D. (1990). The efficacy of oral steroids in the treatment of persistent otitis media with effusion. Archives of OtolaryngologyHead & Neck Surgery, 116(12), 1404-1406.
- Rahmati MB, Safdarian F, Shiroui B, Zare S, Sadeghi N. Montelukast versus inhaled mometasone for treatment of otitis media with effusion in children: A randomized controlled trial. Electron Physician. 2017 Jul 25;9(7):4890-4894. doi: 10.19082/4890. PMID: 28894551; PMCID: PMC5587009.
- Safak, M. A., Kilic, R., Haberal, I., Goecmen, H., & Ozeri, C. (2001). A comparative study of azithromycin and pseudoephedrine hydrochloride for otitis media with effusion in children. Acta oto-laryngologica, 121(8), 925-929.
- Schwartz, R. H., & Rodriguez, W. J. (1982). Trimethoprim-sulfamethoxazole treatment of persistent otitis media with effusion. Pediatric Infectious Disease, 1(5), 333-335.
- Simpson SA, Lewis R, van der Voort J, Butler CC. Oral or topical nasal steroids for hearing loss associated with otitis media with effusion in children. Cochrane Database Syst Rev. 2011 May 11;2011(5):CD001935. doi: 10.1002/14651858.CD001935.pub3. PMID: 21563132; PMCID: PMC9829244.
- Venekamp, R. P., Burton, M. J., van Dongen, T. M., van der Heijden, G. J., van Zon, A., & Schilder, A. G. (2016). Antibiotics for otitis media with effusion in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, (6).
- Williamson I, Benge S, Barton S, Petrou S, Letley L, Fasey N, Haggard M, Little P. Topical intranasal corticosteroids in 4-11 year old children with persistent bilateral otitis media with effusion in primary care: double blind randomised placebo controlled trial. BMJ. 2009 Dec 16;339:b4984. doi: 10.1136/bmj.b4984. PMID: 20015903; PMCID: PMC2795136.
Evidence tabellen
Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Venekamp, 2016
Study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise) |
SR and meta-analysis of RCTs. Quasi- and cluster-RCTs were excluded.
Literature search up to April, 2016
A: Ardehall 2008 B: Chen 2013 C: Marchisio 1998 D: Podoshin 1990 E: Safak 2001 F: Schwartz 1982
Study design: RCT’s. If cross-over trials were available, only those where data from the first phase were available were included.
Setting and Country of the review: Centre for primary care and academic hospitals, the Netherlands
Setting included studies: community, primary, secondary (72%) and tertiary care.
Source of funding and conflicts of interest: No information provided
|
Inclusion criteria SR: Children aged 18 years or under with a diagnosis of unilateral or bilateral OME at time of randomization. The clinical diagnosis of OME had to be made by tympanometry alone or in combination with otoscopy (including pneumatic otoscopy and otomicroscopy).
Exclusion criteria SR: studies of children with ventilation tubes present, those with chronic suppurative otitis media, known immunodeficiency, Down syndrome, or craniofacial anomalies, including cleM palate.
Twenty-five trials were eligible for inclusion, of which 8 studies met our PICO and were included for this guideline.
N: A: 60 B: 84 C: 120 D: 100 E: 90 F: 69
Important patient characteristics at baseline: Mean age (yrs) A: 5.4 yrs, B: 5.6 yrs C: unknown, range 5-7 yrs D: 6.8 yrs E: 5.8 F: 3.6 yrs
Sex: A: 51% boys, 49% girls B: 58% boys, 42% girls C: 58% boys, 42% girls D: 53% boys, 47% girls E: 49% boys, 51% girls F: 60% boys, 40% girls
Groups comparable at baseline? Yes |
Describe intervention:
A: amoxicillin-clavulanic acid 40 mg/kg/day in 3 divided doses (maximum 750 mg/ day) for 3 months; n = 30 B: clarithromycin; first week 15 mg/kg/day divided in 2 doses followed by 5 to 8 mg/ kg/day divided in 4 doses until the tympanogram was type A; n = 42 C: ceMibuten (cephalosporin) 9 mg/kg/day in 1 dose for 2 weeks; n = 58 D: amoxicillin 50 mg/kg/day + placebo for 2 weeks; n = 50 E: intervention group 1: azithromycin 10 mg/kg/day once daily for 3 days, repeated for up to 12 weeks; n = 30 Intervention group 2: azithromycin 10 mg/kg/day once daily for 3 days for the first week; this dose was then repeated for 1 day a week for up to 12 weeks; n = 30 F: TMP-SMX 4 mg/kg/day once daily for 2 weeks; n = 33
|
Describe control:
A: no treatment for 3 months; n = 30 B: no antibiotics (intranasal corticosteroids only); n = 42 C: no treatment (only nasal saline drops were allowed); n = 62 D: placebo + placebo; n = 50 E: pseudoephedrine hydrochloride (decongestant) 4 mg/kg 3 daily for 12 weeks; n = 30 F: no treatment; n = 36
|
End-point of follow-up:
A: 3 months B: 3 months C: 8 weeks D: 8 weeks E: 3 months F: 3 months
For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/control) A: 0/60 (0%) B: 11/84 (13%) C: total: 9/120 (8%) I: 6/56 (10%) C: 3/62 (5%) D: total: 14/100 (9%) I: 1/50 (2%) C: 13/50 (26%) E: 0/90 (0%) F: total: 5/69 (7%) I: 3/33 (9%) C: 2/36 (6%)
|
Outcome measure-1 Defined as complete resolution of OME at 2-3 months
Effect measure: RR, RD, mean difference [95% CI]: A: 1.13 [0.17-7.56] B: 2.13 [1.35-3.34] C: 3.02 [1.25-7.30] D: 1.96 [1.03-3.72] E: 1.47 [1.13-1.93] F: 4.00 [1.25-12.75]
Pooled effect (random effects model): 1.93 [95% CI 1.41 to 2.64] favoring antibiotics Heterogeneity (I2): 33%
|
Conclusion of the SR: We found moderate quality evidence that children with otitis media with effusion (OME) treated with oral antibiotics are more likely to have complete resolution at two to three months post-randomization (primary outcome) than those allocated to control treatment. However, there is evidence (albeit of low quality) indicating that children treated with oral antibiotics are more likely to experience diarrhea, vomiting or skin rash (primary outcome) than those allocated to the control treatment.
Whilst resolution of the middle ear effusion in OME – and the restoration of a ventilated middle ear cleM – is undoubtedly desirable, for an individual patient it is important to know that this is associated with an improvement in hearing. This is an assumption that is often made and this does not seem to be an unreasonable one. However, when the impact of antibiotics on short-term hearing is actually evaluated in clinical trials, some uncertainty remains. We only identified low quality evidence relating to this outcome: that evidence is sparse and the results were inconclusive. Furthermore, we did not identify any trials that looked at speech, language and cognitive development or quality of life.
Level of evidence: GRADE The evidence for this outcome was judged to be of low quality; it was downgraded from high to low quality due to study limitations (-2 risk of bias).
Sensitivity analysis was also performed. In the sensitivity analysis, where studies at high risk of bias were excluded, the result was comparable with the effect observed in our main analysis (RR 1.87, 95% CI 1.33 to 2.65, I 2 = 0.5%, random-effect model).
|
|
Griffin, 2011
Study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise) |
SR and meta-analysis of RCTs.
Literature search up to February, 2011
A: Dusdieker, 1985 B: Fabian, 1986
Study design: RCT’s
Setting and Country: Two medical centres in Canada and the USA
Source of funding and conflicts of interest: No information provided
|
Inclusion criteria:
Randomized controlled trials (RCTs) using antihistamines, decongestants, or antihistamine/decongestant combinations as treatment for OME in children.
Exclusion criteria: Trials that randomized on the basis of acute otitis media (AOM) even though OME was also studied in follow-up.
16 trials were included in the SR, of which 3 studies met our PICO and were included for this guideline.
N: A: 66 B: 172
Important patient characteristics at baseline: Mean age (yrs): A: Unknown, range: 6 months - 10 years B: Unknown, range: 6 months - 1 year
Groups comparable at baseline? Not enough information provided |
Describe intervention:
A: Decongestant (pseudoephedrine) B: Decongestant (oxymetazoline nasal drops or phenylpropanolamine orally)
|
Describe control:
A: Placebo B: No treatment
|
End-point of follow-up:
A: 12 weeks B: 8 weeks
For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/control) A: 11% of the whole group, no information on our subgroup B: 0% (no loss to follow-up)
|
Outcome measure-1 Defined as complete resolution of OME at 2-3 months
Effect measure: RR [95% CI]: A: 0.86 [0.49, 1.49] B: 1.10 [0.87,1.39]
Pooled effect (random effects model): 1.06 [95% CI 0.86 to 1.31] favoring control
Heterogeneity (I2): 0%
|
Conclusion of the SR: This meta-analysis and systematic review found no benefit from any treatment combination - antihistamine, decongestant, or antihistamine/decongestant combination -for any of the measured patient oriented outcomes for OME. It did find, however, an increased rate of medication side effects (number needed to treat to harm = 9).
|
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Rahmati 2017
|
Type of study: RCT
Setting and country: Hospital Iran (single centre)
Funding and conflicts of interest none |
Inclusion criteria: - children aged 2-6 years - definite diagnosis of OME with symptoms and examination
Exclusion criteria: - currently using corticosteroids or montelukast - chronic pulmonary or cardiac diseases or immune deficiency - allergic rhinitis - hypersensitivity to montelukast or corticosteroids
N total at baseline: n = 143 Intervention: 40 Control: 44 (59 children received montulekast)
Important prognostic factors2: Age (months) mean ± SD I: 50.70 ± 17.58 C: 41.27±15.90
Sex: % male I: 60% M C: 70.5 % M
Groups comparable at baseline? Yes |
Inhaled mometasone
One puff in each side of nose for one month |
No treatment |
Length of follow-up: One month
Loss-to-follow-up: None
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Complete improvement I: 33 (82.5%) C: 31 (70.5%)
Assessed with tympanometry, not clear how ‘complete improvement’ is defined |
The author’s concluded that: “...inhaled mometasone has no benefits on treatment of OME on a period of one month” |
|
Williamson 2009 |
Type of study: Double-blind, placebo-controlled RCT.
Setting and country: Recruitment via General Practices in the UK. (multi-centre)
Funding and conflicts of interest Non-commercial grant |
Inclusion criteria: - at least one prior episode of ear-related problem - failing tympanometric screening in both ears à confirmed bilateral OME tympanograms on two times in 3 months. - children aged 4-11 years
Exclusion criteria: - Children at high risk of recurrent disease - cleft palate, down syndrome, primary ciliary dyskinesia, Kartagener’s syndrome, immunodeficiency states - ventilation tubes in plate or listed for ventilation tubes - taken systemic steroids in previous 3 months - developmental concerns
N total at baseline: n = 217 Intervention: 105 Control: 112
Important prognostic factors2: age ± SD: I: 73.3 ± 20.2 C: 72.1 ± 18.6
Sex: % male I: 50 % M C: 56% M
Groups comparable at baseline? Yes |
Intranasal steroids: Mometasone furoate 50 μg in each nostril, once a day for 3 moths
|
Placebo
|
Length of follow-up: 1, 3 and 9 months
Loss-to-follow-up: 1 month Intervention: n = 9 Control: n = 14
3 months Intervention: n = 12 Control: m = 15
9 months Intervention: n = 16 Control: n = 15
Reasons (describe): for all durations and treatment arms: tympanometry not done/uninterpreted, parent/child withdrew, persistent non-attendance
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Resolution at 1 month I: 39/96 (40.6%) C: 44/98 (44.9%) Adjusted OR: 0.934 (0.498 to 1.751)
Resolution at 3 months I: 50/86 (58.1%) C: 45/86 (52.3%) Adjusted OR: 1.451 (0.742 to 2.838)
Resolution at 9 months I: 40/72 (55.6%) C: 47/72 (65.3%) Adjusted OR: 0.822 (0.387 to 1.746)
Hearing loss % failing audiogram 3 months I: 62.7%, n = 83 C: 58.0%, n = 81
9 months I: 59.5%, n = 74 C: 50.7%, n = 67
Days with hearing loss Median (IQR) 3 months I: 4 (0 to 24.5) C: 4 (0 to 18.5) |
The author’s concluded that: “Use of topical intranasal corticosteroids is very unlikely to be a clinically effective treatment for OME (glue ear) in the primary care setting” |
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/not applicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Venekamp, 2016 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Not applicable |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
|
Griffin, 2011 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Not applicable |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
- Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
- Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
- Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
- Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
- Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
- Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
- Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention, and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g., Chi-square, I2)?
- An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
- Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH |
|
Rahmati 2017 |
Unclear
Reason: Randomization procedure not described
|
Unclear
Reason: Allocation procedure not described |
Definitely no:
Reason: study was not blinded, children in the control group did not receive treatment |
Probably yes:
Reason: it was reported that there was no loss to follow-up |
Probably no;
Reason: not all outcomes in the protocol are reported (side effects of drug) |
Probably no
It is not clear how the outcomes ‘completely improved’ and ‘partial improved’ are defined |
Some concerns (improvement)
Due to lack of blinding and unclear definition of the outcomes. |
|
Williamson 2009 |
Definitely yes;
Reason: a computer-generated random number sequence was used. Executors of the study were separated from the generator |
Definitely yes;
Reason: allocation sequence was generated by an external party, who also did labelling and blinding. It was directly sent to the participating sites. |
Definitely yes;
Reason: Patients and research nurses were blinded, blinding was done by an external party. A placebo was used, with identical labelling and identical smell/taste. |
Probably yes;
Reason: Loss to follow-up was infrequent and similar across both groups. |
Probably yes
Reason: the outcomes stated in the method section are also reported in the result section it was reported which changes from the original protocol were made |
Probably yes;
Reason: a pharmaceutical company was involved for supplying the treatments and allocation sequence, but it seems that this has not influenced the outcome. |
Low for all outcomes |
- Randomization: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
- Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomization process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomization (performed at a site remote from trial location). Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomization procedures or open allocation schedules.
- Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments, but this should not affect the risk of bias judgement. Blinding of those assessing and collecting outcomes prevents that the knowledge of patient assignment influences the process of outcome assessment or data collection (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is usually not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary. Finally, data analysts should be blinded to patient assignment to prevents that knowledge of patient assignment influences data analysis.
- Lost to follow-up: If the percentage of patients lost to follow-up or the percentage of missing outcome data is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up or missing outcome data differ between treatment groups, bias is likely unless the proportion of missing outcomes compared with observed event risk is not enough to have an important impact on the intervention effect estimate or appropriate imputation methods have been used.
- Selective outcome reporting: Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available (in publication or trial registry), then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
- Other biases: Problems may include: a potential source of bias related to the specific study design used (e.g. lead-time bias or survivor bias); trial stopped early due to some data-dependent process (including formal stopping rules); relevant baseline imbalance between intervention groups; claims of fraudulent behavior; deviations from intention-to-treat (ITT) analysis; Note: The principles of an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.
- Overall judgement of risk of bias per study and per outcome measure, including predicted direction of bias (e.g., favors experimental, or favors comparator). Note: the decision to downgrade the certainty of the evidence for a particular outcome measure is taken based on the body of evidence, i.e., considering potential bias and its impact on the certainty of the evidence in all included studies reporting on the outcome.
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Abdul Aziz, Ashoor, and Fuer Facharzt. "Management of otitis media with effusion." (2013): 123-125. |
Wrong design: nonrandomized trial (infected patients received interventions, non-infected received control) |
|
Ahmed, Mohamed Rifaat, and Wael Elshahat Eldeeb. "Effectiveness of mometasone furoate nasal spray on tympanometric results and hearing loss in children with otitis media with effusion." The Egyptian Journal of Otolaryngology 38.1 (2022): 32. |
Wrong comparator: antibiotics |
|
Amer HS, El-Anwar MW, Elfeky AE. The Efficacy of Adjuvant Intratympanic Steroid Treatment for Otitis Media with Effusion in Children. Int Arch Otorhinolaryngol. 2016 Jul;20(3):244-7. doi: 10.1055/s-0035-1564722. Epub 2015 Sep 29. PMID: 27413407; PMCID: PMC4942289. |
Wrong comparator: myringotomy + tubes |
|
Atkinson H, Wallis S, Coatesworth AP. Otitis media with effusion. Postgrad Med. 2015 May;127(4):381-5. doi: 10.1080/00325481.2015.1028317. PMID: 25913597. |
Wrong design: overview paper |
|
Barati B, Omrani MR, Okhovat AR, Kelishadi R, Hashemi M, Hassanzadeh A, Abtahi M, Omidifar N, Okhovat H. Effect of nasal beclomethasone spray in the treatment of otitis media with effusion. J Res Med Sci. 2011 Apr;16(4):509-15. PMID: 22091267; PMCID: PMC3214356. |
Wrong comparator: antibiotics + decongestant |
|
Beigh, Zafarullah, et al. "Topical nasal steroids for hearing loss associated with otitis media with effusion in children." Indian Journal of Otology 19.3 (2013). |
Wrong outcome: hearing loss |
|
Bhargava R, Chakravarti A. A double-blind randomized placebo-controlled trial of topical intranasal mometasone furoate nasal spray in children of adenoidal hypertrophy with otitis media with effusion. Am J Otolaryngol. 2014 Nov-Dec;35(6):766-70. doi: 10.1016/j.amjoto.2014.06.006. Epub 2014 Jun 20. PMID: 25151658. |
Wrong comparator: saline nasal spray |
|
Chen K, Wu X, Jiang G, Du J, Jiang H. Low dose macrolide administration for long term is effective for otitis media with effusion in children. Auris Nasus Larynx. 2013 Feb;40(1):46-50. doi: 10.1016/j.anl.2012.05.008. Epub 2012 Jun 4. PMID: 22673738. |
Included in review Venekamp (2016) |
|
CRAWFORD-FAUCHER, A. M. Y. "Intranasal Corticosteroids Do Not Cure Otitis Media with Effusion." American Family Physician 82.8 (2010): 992-994. |
Full tekst not available |
|
Damoiseaux RA. Topical intranasal steroids do not benefit children with persistent middle ear effusion. J Pediatr. 2010 Jul;157(1):171-2. doi: 10.1016/j.jpeds.2010.05.009. PMID: 20547270. |
Wrong design: commentary on trial |
|
Francis NA, Cannings-John R, Waldron CA, Thomas-Jones E, Winfield T, Shepherd V, Harris D, Hood K, Fitzsimmons D, Roberts A, Powell C, Gal M, Butler CC. Oral steroids for resolution of otitis media with effusion in children (OSTRICH): a double-blinded, placebo-controlled randomised trial. Lancet. 2018 Aug 18;392(10147):557-568. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31490-9. Epub 2018 Aug 16. PMID: 30152390; PMCID: PMC6099122. |
Wrong intervention: oral corticosteroids |
|
Francis NA, Waldron CA, Cannings-John R, Thomas-Jones E, Winfield T, Shepherd V, Harris D, Hood K, Fitzsimmons D, Roberts A, Powell CV, Gal M, Jones S, Butler CC. Oral steroids for hearing loss associated with otitis media with effusion in children aged 2-8 years: the OSTRICH RCT. Health Technol Assess. 2018 Nov;22(61):1-114. doi: 10.3310/hta22610. PMID: 30407151; PMCID: PMC6253325. |
Wrong intervention: oral corticosteroids |
|
Gluth MB, McDonald DR, Weaver AL, Bauch CD, Beatty CW, Orvidas LJ. Management of eustachian tube dysfunction with nasal steroid spray: a prospective, randomized, placebo-controlled trial. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2011 May;137(5):449-55. doi: 10.1001/archoto.2011.56. PMID: 21576556. |
Wrong population: adults included (no sub-analysis) |
|
Hughes A, Khong T. Do oral steroids improve hearing outcomes in children with otitis media with effusion? Drug Ther Bull. 2019 Nov;57(11):166-167. doi: 10.1136/dtb.2019.000068. Epub 2019 Sep 26. PMID: 31558551. |
Wrong design: commentary on trial |
|
Hussein A, Fathy H, Amin SM, Elsisy N. Oral steroids alone or followed by intranasal steroids versus watchful waiting in the management of otitis media with effusion. J Laryngol Otol. 2017 Oct;131(10):907-913. doi: 10.1017/S0022215117001700. Epub 2017 Aug 15. PMID: 28807086. |
Wrong intervention: oral corticosteroids |
|
Ikeda R, Hidaka H, Ito M, Kamide Y, Kuroki H, Nakano A, Yoshida H, Takahashi H, Iino Y, Harabuchi Y, Kobayashi H. Pharmacotherapy focusing on for the management of otitis media with effusion in children: Systematic review and meta-analysis. Auris Nasus Larynx. 2022 Oct;49(5):748-754. doi: 10.1016/j.anl.2022.03.017. Epub 2022 Mar 24. PMID: 35341623. |
Low quality SR (only pubmed + Japanse database was searched) |
|
Khanam, Afroza, et al. "Efficacy of Mometasone Furoate Nasal Spray with Oral Montelukast in the treatment of Otitis Media with Effusion with or without Adenoid Hypertrophy and Atopic diseases." Bangladesh Journal of Medical Science 21.4 (2022): 836 |
Wrong comparator: momethasone furoate nasal spray |
|
Menon, Shalini Sandeep, et al. "Efficacy of mometasone nasal spray in the treatment of otitis media with effusion in the pediatric age group: A preliminary study." Indian Journal of Otology 19.3 (2013). |
Wrong outcome: hearing loss and symptom questionnaire |
|
Montelukast versus inhaled mometasone for treatment of otitis media with effusion in children: A randomized controlled trial |
|
|
Passali D, Spinosi MC, Crisanti A, Bellussi LM. Mometasone furoate nasal spray: a systematic review. Multidiscip Respir Med. 2016 May 2;11:18. doi: 10.1186/s40248-016-0054-3. PMID: 27141307; PMCID: PMC4852427. |
Low quality SR |
|
Roditi RE, Rosenfeld RM, Shin JJ. Otitis Media with Effusion: Our National Practice. Otolaryngol Head Neck Surg. 2017 Aug;157(2):171-172. doi: 10.1177/0194599817703056. Epub 2017 May 23. PMID: 28535139. |
Analysis of national hospital data |
|
Schilder AGM, Darrow DH, Rosenfeld RM. Antibiotics for Otitis Media with Effusion in Children. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013 Jun;148(6):902-905. doi: 10.1177/0194599813488520. PMID: 29135380. |
More recent SR available |
|
Skovbjerg S, Roos K, Holm SE, Grahn Håkansson E, Nowrouzian F, Ivarsson M, Adlerberth I, Wold AE. Spray bacteriotherapy decreases middle ear fluid in children with secretory otitis media. Arch Dis Child. 2009 Feb;94(2):92-8. doi: 10.1136/adc.2008.137414. Epub 2008 Aug 19. PMID: 18713796. |
Wrong intervention: nasal spray with probiotics |
|
Thomas NM, Brook I. Otitis media: an update on current pharmacotherapy and future perspectives. Expert Opin Pharmacother. 2014 Jun;15(8):1069-83. doi: 10.1517/14656566.2014.903920. Epub 2014 May 3. PMID: 24793547. |
Wrong population: acute otitis media |
|
To, K., L. Harrison, and M. Daniel. "Management of otitis media with effusion and recurrent acute otitis media." The Otorhinolaryngologist (2013). |
Overview of all treatment options for otitis media |
|
Varricchio A, De Lucia A, Varricchio AM, Della Volpe A, Mansi N, Pastore V, Ciprandi G. Sinuclean Nebules treatment in children suffering from otitis media with effusion. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2017 Mar;94:30-35. doi: 10.1016/j.ijporl.2017.01.001. Epub 2017 Jan 5. PMID: 28167007. |
Wrong intervention: sinuclean nebules |
|
Venekamp RP, Schilder AGM, van den Heuvel M, Hay AD. Acute otitis media in children. BMJ. 2020 Nov 18;371:m4238. doi: 10.1136/bmj.m4238. Erratum in: BMJ. 2020 Nov 23;371:m4550. PMID: 33208317. |
Wrong population: acute otitis media |
|
Williamson I. Otitis media with effusion in children. BMJ Clin Evid. 2011 Jan 12;2011:0502. PMID: 21477396; PMCID: PMC3275303. |
Longterm outcomes of Williamson (2009) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 29-04-2024
Laatst geautoriseerd : 29-04-2024
Geplande herbeoordeling : 29-04-2029
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met Otitis Media (in de tweede lijn).
Werkgroep
- Dhr. dr. H.J. (Jeroen) Rosingh (voorzitter), KNO-arts, Isala Zwolle; NVKNO
- Mevr. dr. E.H. (Jet) van den Akker, KNO-arts, Meander MC Amersfoort; NVKNO
- Dhr. dr. M.P. (Marc) van der Schroeff, KNO-arts, Erasmus MC Rotterdam; NVKNO
- Mevr. dr. S.A.C. (Sophie) Kraaijenga, KNO-arts, Rijnstate Arnhem; NVKNO
- Mevr. dr. J.E.C. (Esther) Wiersinga-Post, Klinisch Fysicus - audioloog, UMC Groningen; NVKF
- Mevr. H.F. (Francien) Miedema MSc, logopedist/klinisch gezondheidswetenschapper, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch; NVLF
- Dhr. dr. R.P. (Roderick) Venekamp, huisarts, UMC Utrecht; NHG
- Mevr. H. (Hester) Rippen, patiëntvertegenwoordiger; Stichting Kind en Ziekenhuis
Met ondersteuning van
- Mevr. dr. A. (Anja) van der Hout, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf september 2022)
- Mevr. D.G. (Dian) Ossendrijver, MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dhr. M. (Mitchel) Griekspoor, MSc, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Mevr. dr. I. (Iris) Duif, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot september 2022)
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Rosingh |
- KNO-arts in lsala, Zwolle (werkend in MSB verband, dus niet in dienst van het ziekenhuis) - Plaatsvervangend opleider - KNO-arts in Ziekenhuis in Suriname, MMC Nickerie (september 2022 en november 2023) |
- Voorzitter Commissie Richtlijnen NVKNO - Opleider KNO en lid van consilium - Voorzitter ad interim commissie Kwaliteit & Veiligheid van (jan. 2023 – sep 2023) |
Geen |
Geen restricties |
|
Van der Schroeff |
KNO-arts, ErasmusMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Rippen |
- Directeur Stichting Kind en Ziekenhuis - Eigenaar Fiduz management (strategie, advies en projectmanagement) |
- Lid Raad van Toezicht MEEr-groep - Lid Adviesraad Medgezel - Coördinator European Association for Children in Hospital (EACH) - Bestuurslid College Perinatale zorg (CPZ) - AQUA De methodologische Advies- en expertgroep Leidraad voor Kwaliteitsstandaarden (AQUA) - Penningmeester Ervaringskenniscentrum Schouders - Voorzitter Landelijke Borstvoedingsraad - Voorzitter MKS Landelijke coördinatieteam Integrale Kindzorg - Voorzitter Expertiseraad Kenniscentrum kinderpalliatieve zorg - Lid Algemene Ledenvergadering VZVZ - Lid beoordelingscommissie KIDZ |
Geen |
Geen restricties |
|
Kraaijenga |
KNO-arts, Rijnstate ziekenhuis te Arnhem. |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Wiersinga-Post |
Klinisch fysicus – audioloog, UMC Groningen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Miedema |
Logopedist, klinisch gezondheidswetenschapper Jeroen Bosch ziekenhuis, ‘s-Hertogenbosch |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Van den Akker |
KNO-arts, Meander Medisch Centrum Amersfoort |
-Lid Kerngroep kinder kno van de Nederlandse KNO vereniging, (betaald) - Voorzitter peersupport team meander medische centrum (onbetaald) |
Geen |
Geen restricties |
|
Venekamp |
- Praktiserend huisarts, Huisartsenpraktijk Verwielstraat te Waalwijk - Associate professor, Julius Centrum, UMC Utrecht |
NHG Autorisatiecommissie (vacatiegelden) |
Onze onderzoeksgroep van de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Julius Centrum, UMC Utrecht, verricht onderzoek naar alledaagse infectieziekten dat wordt gefinancierd door (semi)overheid, met name ZonMw, en fondsen. |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van Kind en Ziekenhuis in de richtlijnwerkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Kind en Ziekenhuis en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Medicamenteuze behandeling pOME |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Need-for-update en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de geldigheid van de modules binnen de richtlijn Otitis media bij kinderen in de tweede lijn (need-for-update). Naast de betrokken wetenschappelijke verenigingen en patiëntenorganisaties zijn hier ook andere stakeholders voor benaderd in 2020. Ook was er de mogelijkheid om nieuwe onderwerpen voor modules aan te dragen die aansluiten bij de richtlijn.
Op basis van de uitkomsten van deze inventarisatie zijn door de werkgroep geprioriteerd en daarbij zijn de uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld tijdens een vergadering.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nul effect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen van de verschillende modules.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. Doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. Doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. Doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. Doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. Doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. Doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html .
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.